Schadenformular

Formulari i dëmit

Lloji i klientit *

Privat

Ndërmarrje

Zgjidhni nëse veproni si person privat apo si ndërmarrje.

Emri i plotë *

Numri i policës

Adresa e e-mailit *

Numri i telefonit

Data dhe ora e dëmit *

Lloji i dëmit *

Vendi i dëmit *

Subjekti i raportimit të dëmit *

Përshkrimi i dëmit *

Bashkëngjit skedar

Pëlqimi *

Bitte bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzerklärung und AGB gelesen und akzeptiert haben.

Dorëzo dëmin